Informatie

vr 22 jan. 27	De Zalen van zeven, Bollenhofsestraat Utrecht

Aanmeldformulier

Herstelgerichte zorg

Velden met een * zijn verplicht.

Betaling van de factuur? *

Ik betaal zelf

Mijn organisatie betaalt

Voorletters *

Roepnaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geslacht *

Man

Vrouw

Functie *

Allergieën/dieetwensen

Ik wil gebruik maken van accreditatiepunten *

Nee

Kies uw betaalwijze *

Ik betaal na ontvangst van de factuur

Ik betaal nu direct met iDEAL | Wero

Kortingscode

Opmerkingen

Voorwaarden *

Ik heb de Algemene Voorwaarden en Privacy Policy gelezen en ga akkoord.

Voor meer informatie kan je contact opnemen met Medilex via telefoon: 030 - 693 38 87 of e-mailadres: info@medilex.nl.

Bezig met laden...